MedycznePortale.pl FeelBeauty.eu

Czerwony pacjent w e-WUŚ

pacjent w e-WUŚ

Od 1 stycznia 2013 roku w Polsce działa Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców, która umożliwia natychmiastowe stwierdzenie, czy potencjalni pacjenci mają prawo świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Potocznie system ten często jest nazywany e -WUŚ, który z kolei jest powiązany z Centralnym Wykazem Ubezpieczonych (CWU).

Prawie od samego początku istnienia systemu e -WUŚ pojawiły się pewne komplikacje z prawidłową weryfikacją pacjentów na ubezpieczonych i nieubezpieczonych.
Obecnie problemem całego e -WUŚ są pacjenci, którzy figurują jako nieubezpieczeni tzw. „czerwoni pacjenci”. Często zdarza się tak, że nazwiska badanych ubezpieczonych, w bazie e -WUŚ podświetlają się na kolor czerwony co może oznaczać, że pacjent jest nieubezpieczony. Dlatego też, tak ważnym elementem powinna być aktualizacja ww. systemu z bazą Narodowego Funduszu Zdrowia w zakresie okresów ubezpieczenia zdrowotnego ubezpieczonego i członków jego rodziny. Pozwoli to uniknąć przypadkowych błędów w systemie lub weryfikacji pacjenta w oparciu o nieaktualne dane.

Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców

pacjent w e-WUŚ
pacjent w e-WUŚ

Aby uniknąć takich nieprzyjemnych rozczarowań w przyszłości, musielibyśmy dopilnować zarówno jako sami ubezpieczeni, jako płatnicy składek (m. in. pracodawcy), czy do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych przekazano poprawne dane o ubezpieczonych, np. w zgłoszeniach i wyrejestrowaniach. Niewiele osób o tym wie, że odpowiedzialny jest za to niewłaściwy przepływ informacji, gdzie Zakład Ubezpieczeń Społecznych przekazuje do Narodowego Funduszu Zdrowia dane, które zostały przesłane przez płatników składek w dokumentach ubezpieczeniowych.

Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców zawiera dane osób zatrudnionych na etacie, osób pobierających zasiłek dla bezrobotnych, osób opłacających składki z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej, emerytów oraz członków rodzin osób ubezpieczonych – małżonkowie, dzieci, wnuki oraz dziadkowie .

Niekiedy dochodzi do takich sytuacji, że nieświadomy pacjent udając się do przychodni dowiaduje się w rejestracji, że widnieje jako nieubezpieczony. Zdarza się również, że u pacjenta, który zmienił pracę lub podejmuje nową pojawia się problem automatycznego wykreślenia z listy ubezpieczonych. Oczywiście nie oznacza to utraty prawa do świadczeń zdrowotnych.

W takich sytuacjach, gdy NFZ nie potwierdza naszych uprawnień, powinniśmy niezwłocznie dostarczyć dokument, z którego będzie jasno wynikać, że badany nie utracił prawa do świadczeń, np. poprzez przedstawienie zaświadczenia z zakładu pracy czy też legitymacji emeryta lub rencisty.

W sytuacji, gdy pacjent nie posiada takiego dokumentu, a jest przekonany o tym, że jest ubezpieczony, w przychodni prosi się go o złożenie pisemnego oświadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń. W każdym z wymienionych przypadków badany zobowiązany jest do okazania dowodu osobistego, paszportu, prawa jazdy albo legitymacji emeryta lub rencisty czy też szkolnej w przypadku osoby, która nie ukończyła 18- go roku życia.
Na dzień dzisiejszy pracownicy opieki medycznej wychodząc naprzeciw trudnościom systemu e -WUŚ kontaktują się z pacjentami, prosząc ich o przedstawienie dokumentu potwierdzającego ubezpieczenia, a gdy owego nie posiadają proszą o wypełnienie stosownego oświadczenia. Wykonując takie czynności pracownicy przychodni dbają o dobro pacjentów aby w przyszłości uniknęli oni opłat za porady w przychodni POZ, które wahają się w granicach 50 zł -80 zł, a za opatrzenie rany chirurgicznej koszt wynosi już ok 300 zł.

Płatność czerwonych pacjentów

Zdaniem NFZ medycy nie mają prawa pobierać opłat od pacjentów, którzy są ubezpieczeni w Polsce, choć system wyświetla ich nazwiska na czerwono.
Fundusz przypomina, że lekarz musi postępować zgodnie z art. 50 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j. Dz. U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027 ze zm.).
Zgodnie z ww. art. 50 ust. ww. ustawy Narodowy Fundusz Zdrowia ( NFZ) nie może odmówić świadczeniodawcy sfinansowania opieki świadczenia opieki zdrowotnej, z powodu braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osoby, która uzyskała te świadczenie. Na dodatek, Narodowy Fundusz Zdrowia nie może żądać od niebędącej świadczeniodawcą uprawnionej osoby w myśl art. 2 pkt.14 ustawy o refundacji, zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej poniesionych przez NFZ, wówczas, gdy pacjent ten nie ma prawa do świadczeń opieki zdrowotnej.

W takich sytuacjach, pacjentowi uznanemu za nieubezpieczonego, o ile wymaga tego diagnoza, lekarz ma obowiązek wypisać receptę na leki na płatność 100% . Taka procedura będzie też obowiązywać przy wykonywanych badaniach przez POZ.

Inną alternatywą braku ubezpieczenia w ramach NFZ, może być dobrowolny indywidualny pakiet medyczny. Sama możliwość skorzystania z usług medycznych posiada istotny wymiar finansowy, który jest niższy od NFZ o średnio 50-120 zł. Choć indywidualne pakiety medyczne nie są rozwiązaniem idealnym i nie zastąpią NFZ, to i tak osiągnęły dużą popularność w Polsce.

W większości takie pakiety zapewniają podstawową opiekę medyczną w przychodniach w przypadku, gdy osoba nie ma stałego zatrudnienia, pracuje na umowę o dzieło, czy jest osobą samotną. Ubezpieczyciele i prywatni dostawcy usług medycznych selekcjonują swoich przyszłych klientów i nie wszystkim skłonni są zapewniać dodatkową opiekę nawet za wygórowaną składkę.

Dzieci w e -WUŚ

Pamiętajmy, że wszystkie dzieci mają prawo do świadczeń zdrowotnych. Obowiązek zgłoszenia dzieci do ubezpieczenia spoczywa na rodzicach i jest to obowiązek ustawowy. Pamiętajmy, że nowo narodzone dziecko należy zgłosić do ubezpieczenia w terminie 7 dni od narodzin. Jeśli rodzice zatrudnieni są na etacie, jedno z nich powinno poinformować o narodzeniu dziecka i zgłoszeniu go do ubezpieczenia przez swego pracodawcę, który niezwłocznie dokona zgłoszenia w ZUS. Natomiast osoby prowadzące działalność gospodarczą dokonują zgłoszenia samodzielnie we właściwym oddziale ZUS .

Ważną informacją jest to, że za leczenie dzieci do 18 roku życia, których rodzice nie są ubezpieczeni zapłaci budżet państwa. W tym przypadku również rodzice maja obowiązek zgłoszenia dziecka do ubezpieczenia. Budżet państwa płaci za leczenie dzieci osób nieubezpieczonych tylko wtedy, gdy mają one polskie obywatelstwo.

Natomiast, gdy stosunek pracy pacjenta ustaje w jednym miejscu, pracodawca powinien wyrejestrować pracownika i członków jego rodziny z ubezpieczenia.. W nowym miejscu pracy, pracownik powinien zgłosić się do ubezpieczenia jak i wszystkich członków rodziny, których chce ubezpieczyć, min.: dzieci – własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuk czy też dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę lub dziecko obce w ramach rodziny zastępczej, do ukończenia przez nie 18 lat, a gdy kształci się dalej – do ukończenia 26 lat, – jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi to bez ograniczenia wieku, małżonków- jeżeli nie mają własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego, rodziców, dziadków- jeśli nie mają własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego i pozostają z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.

Podstawa prawna :
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j. Dz. U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027 ze zm.).
Autor: Rafał Głuszcz
doradca prawny

Redaktor Rafał Głuszcz

Ładowanie....

Nasza strona internetowa używa plików cookies (tzw. ciasteczka) w celach statystycznych, reklamowych oraz funkcjonalnych. Dzięki nim możemy indywidualnie dostosować stronę do twoich potrzeb. Każdy może zaakceptować pliki cookies albo ma możliwość wyłączenia ich w przeglądarce, dzięki czemu nie będą zbierane żadne informacje. Akceptuję Czytaj więcej